□신입생 □재학생 입 사 포 기 원 □복학생
성 명				동 / 호 실		동 호
소 속	과 학년			학 번 (수험번호)
신 상	□□□-□□□ 주소 :
포 기 사 유
지도교수 의견
개 설 은 행			예 금 주
계 좌 번 호
지 급 내 역		환 불 금 액
본인은 상기와 같은 사유로 함백생활관 입사를 포기코자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 신 청 인 : (인) 보 호 자 : (인) 지도 교수 : (인) 안동과학대학교 함백생활관장 귀하

안동과학대학교 함백생활관