식비환불신청서

결재	생활지도교사	팀장	관장

▶ 성 명 : ▶ 관 ․ 호실 : 관 호 ▶ 소 속 : 과 학년 ▶ 학 번 : ▶ 결식 기간 : 201 년 월 일 ~ 201 년 월 일까지 ( 일간 ) 201 년 월 일 ~ 201 년 월 일까지 ( 일간 ) 201 년 월 일 ~ 201 년 월 일까지 ( 일간 ) ▶ 결식 사유 : □ 공식행사 참여 □ 실 습 □ 병가 및 입원 ▶ 계좌 내역 및 실습 내역
개설 은행		예 금 주
계 좌 번 호
지 급 내 역		환 불 금 액
납 부 일 자		납 부 금 액
실 습 지 역
실 습 기 관
본인은 상기와 같은 사유로 결식을 하였으므로 운영규정 제26조 제5항 규정에 의거 식비를 환불하여 주시기 바랍니다. 201 년 월 일 신 청 자 : (인) 지도교수 : (인) 안동과학대학교 함백생활관 관장 귀하
※ 구비서류 1. 공식행사 - 지도교수 및 총장 승인이 된 공문 1부 2. 병가 및 입원 - 진단서 1부